Тревога и нарушения сна в общесоматической практике

Введение

Тревога является следствием ответной стрессовой реакции организма на воздействие стрессоров различного характера (эмоционального, физического и др.) и включает психические и соматические компоненты (проявления вегетативной дисфункции, ощущение психоэмоционального напряжения, чувство страха и мрачных предчувствий) [1, 2]. Тревожные расстройства (ТР) относятся к числу наиболее распространенных проблем психического здоровья [3]. В систематическом обзоре 46 эпидемиологических исследований, включающих данные из 17 стран мира, распространенность ТР в течение всей жизни составила 16,6% [4]. По результатам оценки первичной медико-санитарной помощи в Великобритании ТР установлены у 7,2% пациентов, причем более высокая частота встречаемости обнаружена у женщин и молодых людей (в возрасте 20–29 лет) [5]. Клинические проявления ТР могут включать нарушения сна различного характера и степени выраженности.

Нарушения сна – бессонница (инсомния) представляет собой клинический синдром, который характеризуется жалобами на расстройство ночного сна (трудности засыпания, пробуждения раньше желаемого времени), возникающее даже при наличии необходимых и достаточных условий для качественного сна, и на ассоциированные с этим проблемы, проявляющиеся в период бодрствования [6]. Нарушения сна, так же как и ТР, являются часто встречающейся проблемой: исследования показывают, что около трети взрослых в западных странах испытывают проблемы со сном по крайней мере раз в неделю, и от 6 до 10% трудности засыпания соответствуют критериям бессонницы [7]. Распространенность бессонницы у женщин в 1,5–2 раза выше, чем у мужчин [8, 9]. При этом инсомния наиболее распространена у пожилых людей [8, 9]. Более того, исследования выявили высокий уровень нарушений сна при сопутствующих ТР (увеличение времени засыпания, снижение продолжительности сна, его эффективности и глубины) [10–13]. Например, в крупном национальном репрезентативном перекрестном исследовании было обнаружено, что респонденты с сопутствующими расстройствами настроения и ТР имели значительно более высокие показатели жалоб на тяжелую бессонницу (42,1–62,8%) [13]. Кроме того, жалобы на тяжелую бессонницу отмечались значительно чаще у лиц с ТР по сравнению с лицами без ТР (24,9–45,5 против 12,4–24,3%) [13]. Эти результаты демонстрируют, что тревога и нарушения сна довольно часто возникают одновременно.

Действительно, современная литература как по-взрослому, так и по детскому населению указывает на двунаправленную взаимосвязь между проблемами со сном, стрессом и тревогой. В лонгитюдном исследовании, в котором участвовала большая выборка из 1057 детей (в возрасте 4,5–10,5 лет), показано, что проблемы со сном в дошкольном возрасте напрямую предсказывают симптомы тревожно-депрессивного состояния через 2 года, а косвенные эффекты сохраняются и в подростковом возрасте [14]. Аналогичным образом исследования среди подростков выявили, что проблемы со сном, особенно «бодрствование в постели» ночью (плохое засыпание), предшествуют развитию тревоги и депрессии [15, 16]. Среди взрослых также было установлено, что тревожная симптоматика может быть как предрасполагающим, так и провоцирующим фактором возникновения бессонницы [17]. Так, выявлено, что на фоне ТР нарушения сна развиваются в 1,4–4,2 раза чаще [18]. Наконец, в крупном популяционном когортном исследовании найдены доказательства того, что хроническая бессонница у взрослых может быть признаком повышенного риска развития ТР [19]. По данным ряда авторов, бессонница (инсомния) увеличивает риск развития ТР в 1,4–3,6 раза [2, 3, 18].

Следует отметить, что ТР и нарушения сна являются значимыми факторами риска развития многих хронических неинфекционных заболеваний, внося существенный вклад в основу полиморбидности [20].

Таким образом, принимая во внимание двунаправленную связь между тревогой и нарушениями сна и растущую потребность в своевременной терапии и профилактике нарушений, связанных с развитием стресса, тревоги и дефицита качественного сна, все большую актуальность приобретают поиск и разработка безопасных и эффективных средств для их коррекции. Проведение комплексных мероприятий, включающих немедикаментозные и медикаментозные подходы, могут позволить снизить бремя как инсомнии, так и ТР и связанных с ними сопутствующих заболеваний. В связи с этим в данной работе представлены диагностические инструменты, позволяющие врачу общесоматической практики как можно раньше выявить данные нарушения у пациента, и обсуждены терапевтические стратегии применения комбинации глицина с мелатонином у больных, испытывающих тревогу и нарушения сна.

Диагностика тревожных расстройств в общесоматической практике

Наиболее распространенными вариантами ТР у пациентов общесоматической практики являются генерализованное тревожное расстройство (ГТР), панические атаки (ПА) и тревожно-фобические расстройства (ТФР) [2, 21]. Некоторые характерологические особенности данных ТР представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Характерологические особенности наиболее распространенных ТР в общесоматической практике (адаптировано из [3])

Для выявления ТР у пациента общесоматической практики необходимо проводить не только оценку жалоб, данных анамнеза и объективного осмотра, но и дополнительно использовать диагностические инструменты (шкалы, опросники), позволяющие с большей вероятностью выявить тревогу, поскольку пациенты с такими нарушениями нередко акцентируют свое внимание на интересующих их ведущих жалобах, которые могут не указывать на наличие ТР [3]. Также следует отметить, что в ходе обследования необходимо уточнить наличие у больного предрасполагающих факторов к развитию ТР, включая органическую патологию и ятрогенные факторы.

Согласно диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам IV издания (с англ. «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV», DSM-IV)¹, для диагностики ТР должно быть выявлено не менее 3 симптомов из 6 (симптомы выступают в качестве диагностических критериев) [3]:

1) беспокойство;
2) повышенная утомляемость;
3) раздражительность;
4) трудности с концентрацией внимания;
5) мышечное напряжение;
6) нарушения сна.

¹В сентябре 2022 г. опубликовано 5-е издание диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам с пересмотром текста и критериев (с англ. «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5, Text Revision», DSM-5-TR).

К основным диагностическим инструментам, позволяющим с большей вероятностью выявить ТР у пациента общесоматического профиля, относят:

• методику оценки тревожности Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина (с англ. «State-Trait Anxiety Inventory» (STAI), Spielberger C.D., 1964): предназначена для самоопределения пациентом своего уровня тревожности (как в данный момент – реактивная тревожность как состояние; так и в целом – показатель личностной тревожности – как устойчивая характеристика личности) и включает в себя 2 подшкалы (шкала ситуативной тревожности и шкала личной тревожности – по 20 суждений в каждой, на которые нужно дать ответ в виде «Никогда», «Почти никогда», «Часто», «Почти всегда»; каждому ответу присваивается определенное количество баллов (1, 2, 3 и 4 соответственно), в итоге оценивается сумма баллов и расчетные показатели, при этом чем выше сумма баллов по двум шкалам, тем выше уровень тревожности; до 30 баллов – низкая тревога (тревожность), 31–44 балла – умеренная тревожность; 45 и более – высокая тревожность) [22];

• шкалу тревоги А. Бека (с англ. «Beck Anxiety Inventory» (BAI), Beck A.T., 1961): предназначена для скрининга тревоги и оценки степени ее выраженности и представляет собой опросник, состоящий из 21 пункта, включающего один из симптомов тревоги (оценивается за последнюю неделю до визита, включая день визита); каждый пункт должен быть оценен пациентом от 0 (симптом не беспокоил) до 3 (симптом беспокоил очень сильно); результат оценивается по сумме набранных баллов, где 0–9 баллов – отсутствие тревоги, 10–21 балл – незначительный уровень тревоги, 22–35 баллов – средняя выраженность тревоги и 36–63 балла – очень высокая тревога) [22];

• госпитальную шкалу тревоги и депрессии (с англ. «Hospital Anxiety and Depression Scale», HADS): предназначена для выявления клинически значимой тревоги и депрессии у амбулаторных пациентов и для дифференциальной диагностики между тревогой и депрессией и включает в себя 2 части, где первая – оценка уровня тревоги, а вторая – оценка уровня депрессии; в каждой части по 7 вопросов с 4 вариантами ответов, каждому из которых присваивается определенное количество баллов от 0 до 3; результат оценивается по сумме каждой из частей шкалы: 0–7 баллов – норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги или депрессии), 8–10 баллов – субклинически выраженная тревога или депрессия, 11 баллов и выше – клинически выраженная тревога или депрессия. Например, по шкале тревоги получилось 12 баллов, по шкале депрессии – 8 баллов, в таком случае можно сделать вывод о том, что у пациента имеет место клинически выраженная тревога и субклинически выраженная депрессия.

Диагностика нарушений сна в общесоматической практике

Сон – важнейший механизм, обеспечивающий физическое и психологическое благополучие организма. Нормальный ночной сон состоит из 4–6 циклов длительностью по 90 минут, каждый из которых включает в себя фазу быстрого (с англ. «rapid eye movement, REM) и медленного (с англ. «nonrapid eye movement», NREM) сна. Последняя состоит из 4 стадий, где 3-я и 4-я приходятся на самый глубокий сон [23–25]. Как правило, циклы сна различаются по своей структуре, например, в первой половине ночи чаще регистрируется глубокий сон (дельта-сон), характеризующийся 3-й и 4-й стадией фазы медленного сна, а утром – легкий сон, соответствующий 2-й стадии фазы медленного сна и фазе быстрого сна [25].

Существуют рекомендации по продолжительности сна для людей разных возрастов: для молодых взрослых (18–25 лет) – 7–9 часов, для взрослых (26–64 года) – 7–9 часов, для пожилых (65 лет и старше) – 7–8 часов [23–25].

В соответствии с 3-й версией Международной классификации расстройств сна (2014) [26], нарушения сна, инсомнию, клинически подразделяют на три формы, а именно хроническую, острую и неуточненную. Более подробная характеристика инсомний представлена на рисунке 2.

Рисунок 2. Классификация инсомний (адаптировано из [25])

Для оценки проблем со сном требуется разнообразная информация. После подробного сбора анамнеза, истории приема лекарств и физического осмотра некоторые клинические и исследовательские инструменты могут помочь сузить дифференциальный диагноз и определить тип нарушений сна. Вот список некоторых из этих анкет и тестов, которые могут быть использованы в общеклинической практике.

• Дневник сна: личная бумажная запись сна и бодрствования в течение недель или месяцев (в среднем рекомендуется вести дневник 1–2 недели); пациенты должны записывать подробное описание сна, например, время отхода ко сну, продолжительность нахождения в постели до начала сна, количество и продолжительность пробуждений и время дневного сна [25, 28].

• Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна, предложенная Я.И. Левиным (1995): применяется для оценки сна и выраженности инсомнии (анкета заполняется пациентом), состоит из 6 вопросов, в каждом из которых по 5 вариантов ответа, которым соответствует балл от 1 до 5; результат оценивается по сумме баллов, где менее 19 баллов – признак наличия инсомнии, 19–21 балл – пограничный результат, 22 балла и выше – норма [25].

• Индекс выраженности инсомнии (с англ. «Insomnia Severity Index», ISI): в зарубежной практике является наиболее широко распространенным инструментом клинической оценки, который помогает выявлять и контролировать тяжесть бессонницы в дополнение к дневнику сна [28]; также используется для оценки динамики состояния в ходе лечения [25]; результат оценивается по сумме баллов, где 0–7 баллов – норма, 8–14 баллов – легкие нарушения сна, 15–21 балл – умеренные нарушения сна, и 22–28 баллов – выраженные нарушения сна; есть адаптированный на русский язык перевод (К.В. Даниленко) [25, 28].

• Питтсбургский опросник на определение индекса качества сна (с англ. «Pittsburgh Sleep Quality Index», PSQI): применяется для оценки качества ночного сна; анкета включает 24 вопроса (заполняется пациентом), где 4 в открытой форме, а 20 – в виде выбора предложенных вариантов; по итогу оценивается сумма баллов (общий балл в диапазоне от 0 до 21), где более низкие баллы обозначают более здоровое качество сна, общий балл PSQI выше 5 указывает на плохой сон; есть адаптированный перевод на русский язык (Е.А. Семенова, К.В. Даниленко, 2009) [25].

• Эпвортская шкала сонливости (с англ. «Epworth sleepiness scale», ESS): предназначена для измерения наличия и тяжести сонливости (в частности, с ее помощью можно рассчитать индекс дневной сонливости у пациентов с инсомнией) и представляет собой анкету для самостоятельного пациентом заполнения из 8 пунктов, соответствующих конкретной ситуации (в каждом пункте пациент должен определить вероятность засыпания от 0 до 3 баллов; максимальная сумма баллов – 24) [25, 28].

Лечение тревожный расстройств и нарушений сна в общесоматической практике

Терапия ТР и нарушений сна должна быть основана на устранении факторов, спровоцировавших и поддерживающих данные состояния. Современные подходы к лечению ТР и нарушений сна включают немедикаментозные и медикаментозные методы. Из немедикаментозных методов наиболее широко применяются психотерапевтические методики, включающие когнитивную и поведенческую психотерапию [3].

При нарушениях сна особое внимание уделяется гигиене сна, включающую выполнение таких рекомендаций, как соблюдение режима сна (среднее время сна для взрослого, как было сказано выше, должно соответствовать промежутку от 7 до 9 часов; отход ко сну и утренний подъем должен быть примерно в одно и то же время), сокращение времени пребывания в постели после пробуждения (например, нежелательно проверять информацию на смартфоне лежа в постели сразу после пробуждения), ограничение использования смартфонов, ноутбуков за 1–2 часа до сна (также при работе в вечернее время рекомендуется менять световой спектр экрана планшета/ноутбука/смартфона с синего на желтый, а при невозможности можно рассмотреть использование очков со специальными линзами, так называемыми blue-blocker), соблюдение физической (психической) активности в первой половине дня, исключение употребления еды (минимум за 2 часа до сна) и тонизирующих напитков перед сном, избегание стрессовых факторов, проведение расслабляющих процедур перед сном (теплый душ, контрастный душ с завершением цикла горячей водой, массаж стоп с успокаивающими эфирными маслами) и др.

Медикаментозные подходы к лечению ТР и нарушений сна основываются на степени выраженности клинических проявлений. При этом, учитывая, что тревога и нарушения сна обладают двунаправленной взаимосвязью, применение комбинации препаратов, способных снизить выраженность тревоги и оказывать положительное влияние на регуляцию и нормализацию сна, является перспективной стратегией лечения таких пациентов. Одной из таких рациональных комбинаций является комбинация глицина и мелатонина.

Глицин

Глицин – заменимая аминокислота, которая является вторым по физиологической значимости после гамма-аминомасляной кислоты медиатором, обусловливающим процессы торможения в нейронах спинного мозга и ствола головного мозга и оказывающим положительное влияние на качество сна посредством возбуждающего и ингибирующего действия на нейротрансмиссию через рецепторы глутамата N-метил-d-аспартатного типа и рецепторы глицина соответственно, а также снижения внутренней температуры тела [27, 29].

По результатам двойного слепого рандомизированного перекрестного исследования сообщалось, что при пероральном введении глицин демонстрирует благоприятное воздействие на память и внимание у здоровых добровольцев (группа младшего и среднего возраста, последняя включала только лиц мужского пола); средний возраст 20,7 и 58,9 года соответственно) [30].

В рандомизированном двойном слепом перекрестном исследовании, включающем здоровых добровольцев женского пола (средний возраст 31,1 года), оценивались эффекты приема глицина (3 г) перед сном (за 1 час до сна) [31]. Качество сна участников, которым вводили глицин или плацебо, измерялось с помощью стандартизированных вопросников, оценивающих субъективные характеристики сна (исходно все участники имели более 6 баллов по PSQI, что соответствует плохому сну). В результате терапия глицином хорошо переносилась (побочных эффектов не наблюдалось) и приводила к статистически значимому улучшению показателей «усталость», «жизнерадостность» и «ясность ума» по опросникам «St. Mary’s Hospital Sleep Questionnaire» и «Space-Aeromedicine Fatigue Checklist» [31]. Исследователи сделали вывод, что глицин вызывал хорошее субъективное ощущение после пробуждения ото сна [31]. Позже этой же группой ученых было выполнено еще одно исследование влияния приема глицина (3 г) перед сном у здоровых добровольцев (средний возраст – 40,5 лет), испытывающих нарушения сна (средний балл по PSQI составил 8,1), на субъективное качество сна, а также изменения в полисомнографии во время сна [32]. Кроме того, были проанализированы эффекты глицина на дневную сонливость и когнитивные функции в дневное время. В результате глицин улучшал субъективное качество сна и его эффективность (время сна/время нахождения в постели до засыпания), а также сокращал время до наступления медленной фазы сна без изменений в общей архитектуре сна [32]. Также глицин уменьшал дневную сонливость и улучшал выполнение задач на память [32]. Таким образом, был сделан вывод, что прием глицина перед сном приводит к субъективному и объективному улучшению качества сна [32].

В открытом исследовании острых побочных эффектов и дневной сонливости после приема 9 г глицина, включающем 12 здоровых добровольцев (6 женщин и 6 мужчин; возраст от 25 до 39 лет; средний возраст 34,0 года), имеющих средний балл PSQI 4,4, установлено, что глицин (9 г), принимаемый в течение дня, не вызывал сонливости и не оказывал побочных эффектов [33].

В совокупности результаты вышеупомянутых испытаний указывают на то, что глицин улучшает качество сна субъективным и объективным образом и не оказывает серьезных побочных эффектов.

Также следует отметить, что участие глицина напрямую на формирование процессов торможения в нейронах центральной нервной системы является основой для разработки различных схем лечения, ориентированных не только на улучшение качества сна, но и на снижение уровня тревоги и стресса. Кроме того, установлено, что пероральный прием глицина снижает выраженность метаболических нарушений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), ожирением и сахарным диабетом [34]. Глицин оказывает протективное действие на клеточном и органном уровнях относительно окислительного стресса, вызванного широким спектром токсических соединений, включая лекарственные препараты [35]. Примечательно, что глицин оказывает прямое действие на дилатацию артериол [27], что может позволить снизить выраженность вегетативной дисфункции, проявляющейся гиперсимпатикотонией на фоне ТР и нарушений сна.

Мелатонин

Мелатонин – гормон, секретируемый шишковидной железой и участвующий в регуляции цикла сна и бодрствования человека и циркадного ритма. Уровень эндогенного мелатонина начинает повышаться примерно за 2 часа до наступления естественного сна и достигает пика примерно через 5 часов [36]. При этом его концентрация и естественный прирост в ночное время снижается с возрастом, поэтому пожилые люди более склонны страдать от неадекватного уровня мелатонина. С возрастом способность спать снижается, и, следовательно, частота нарушений сна постепенно увеличивается. При этом архитектура сна начинает меняться уже в среднем возрасте, что приводит к резкому уменьшению медленной фазы сна; напротив, количество быстрой фазы сна уменьшается лишь незначительно. Таким образом, снижение секреции мелатонина может быть вовлечено в механизм инсомнии [37].

Мелатонин играет важную роль в лечении бессонницы, поскольку через активацию мелатониновых рецепторов МТ1 и МТ2 он способствует увеличению общего времени сна и улучшению эффективности и качества сна [38]. Прием мелатонина хорошо переносится и имеет низкий потенциал зависимости в отличие от других снотворных [39]. Большие пероральные дозы мелатонина (20–100 мг/день) здоровыми добровольцами хорошо переносились, не вызывали опасений по поводу безопасности и не вызывали клинически значимых изменений каких-либо физиологических или биохимических показателей [40]. Было показано, что препараты мелатонина являются безопасным и эффективным методом улучшения продолжительности и качества сна у детей [41], подростков [36], пожилых людей [42] и женщин в постменопаузе [43], а также у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности артериальной гипертензией, принимающих бета-блокаторы (подавляют эндогенную секрецию мелатонина в ночное время) [44]. Последнее представляет особый интерес ввиду высокой частоты встречаемости таких пациентов в общесоматической практике. Также в клинических исследованиях установлено, что мелатонин, улучшая циркадный ритм, уменьшает сонливость у лиц с посуточным сменным графиком работы [45].

Кроме того, было показано, что мелатонин облегчает осложнения, вызванные синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) как в моделях на животных, так и в клинических испытаниях на людях. Так, мелатонин предотвращал общеизвестное повышение уровня глюкозы, которое обычно следует за воздействием перемежающейся гипоксии в экспериментальных животных моделях апноэ во сне [46]. Модулируя аутофагию через 5'-аденозинмонофосфат-активируемый путь протеинкиназы, мелатонин оказывал защитный эффект против развития гипертрофии миокарда, вызванной гипоксией у крыс [47]. Также было установлено, что мелатонин ингибирует экспрессию воспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-6 и циклооксигеназа-2) и маркеров фиброза (PC1 и TGF-бета) [38]. Более того, лечение мелатонином смягчало перегрузку ионами Ca²⁺, что приводило к снижению сократительной способности сердца [38]. Эти вышеупомянутые механизмы способствуют развитию дисфункции эндотелия, ремоделированию миокарда, выраженность которых может быть снижена приемом мелатонина.

Действительно, в клинических исследованиях было показано, что мелатонин способствует снижению риска развития ССЗ, вторичных по отношению к СОАС, посредством нескольких механизмов. Выявлено, что профилактический прием мелатонина у пациентов с СОАС защищает от хронического воспаления и фиброза миокарда, вызванного интермиттирующей гипоксией, путем активации рецепторов MT1 и MT2 [48, 49]. Также мелатонин ингибирует В2-брадикининовые рецепторы (B2Р) и димеризацию ангиотензинпревращающего фермента I (АПФ), влияя тем самым на уровень артериального давления [50]. Кроме того, мелатонин стабилизирует димеры АПФ-В2Р и рецепторы ангиотензина II типа (AT II), которые в комплексе способствуют активации выработки оксида азота эндотелиальными клетками, вызывая вазодилатацию и увеличение кровотока в плохо перфузируемых тканях [38]. Следует отметить, что мелатонин также играет роль в нейропротекции и антиапоптозе при окислительном повреждении нейронов [38].

Заключение

Таким образом, ТР и нарушения сна являются актуальной проблемой современного здравоохранения, лечение которых необходимо проводить на максимально возможных ранних этапах, поскольку это позволит предотвратить развитие широкого спектра осложнений данных состояний. В качестве основных методов терапии ТР и нарушений сна рассматривается назначение комплекса мероприятий немедикаментозного и медикаментозного характера. Среди последнего перспективной терапевтической стратегией в рамках общесоматической практики считается применение комбинации глицина и мелатонина, имеющей высокий профиль эффективности и безопасности (характеризуется хорошей переносимостью, не вызывает зависимости и синдрома отмены).

Сегодня на отечественном фармацевтическом рынке есть оригинальное лекарственное средство с запатентованной формулой «Глицин+Мелатонин Эвалар», который выпускается в уникальной форме таблеток для сублингвального применения (способствует повышению биодоступности компонентов препарата в 6 раз и выше), обладает необходимым синергетическим двойным действием в виде снижения уровня тревожности и нормализации сна (ускоряет процессы засыпания) в отличие от приема монотерапии. Кроме того, прием препарата удобен в использовании, поскольку не требует ожидания наступления эффекта, применяется непосредственно перед сном и не требует запивания, что позволяет повысить приверженность пациентов к терапии.